DEFINICIÓN
El nistagmus
se define como movimientos de uno o varios ojos de vaivén, incontrolados,
rítmicos, repetidos e involuntarios.
Normalmente afecta a ambos ojos y se suele poner de
manifiesto al fijar la mirada en una determinada dirección.
Se denomina (punto cero) o
zona de bloqueo del nistagmus, al campo de mirada en el que el nistagmus es
bloqueado o adquiere intensidad mínima (intensidad del nistagmus = amplitud
- frecuencia). Cuando esta zona nula es distinta de la posición primaria
de mirada, el paciente realiza la versión que le lleva hacia dicha zona nula
y esta posición adopta para mirar.
CAUSAS-
- Factor
hereditario.
- Puede
ser idiopático.
- Puede
ser considerado como una disfunción de los mecanismos que mantienen la
fijación estable. Los sistemas de seguimientos, optocineticos, y
vestibular actúan para mantener una imagen estable en retina, cualquier
lesión que cree un desequilibrio en estos sistemas neurológicos puede
provocar un nistagmo haciendo que los ojos dejen de fijar en la tarjeta.
- Puede
ser asociado algún problema sensorial, siendo esta la causa directa y la
inestabilidad en el sistema motor que controla los ojos.
- Puede
ser signo aparente de cualquier lesión patológica de la vía visual
aferente.
- Aparece
cuando el equilibrio normal de los músculos oculomotores se rompe por una
variación en el impulso nervioso procedente de alguno de los sistemas de
dirección de la mirada, sobre todo del sistema vestibular.
- Algunas
condiciones están asociadas con el nistagmus. A veces, el control del
cerebro sobre los movimientos del ojo es pobre, resultando la
imposibilidad para mirar fijamente un objeto.
- Algunas
formas de nistagmus están asociadas con una visión reducida, como ocurre
en los albinos, o en aquellos casos con cicatrices en la retina o ciertas
patologías del nervio óptico, afáquia (quienes tienen catarata congénita y
se les ha extraído el cristalino al nacer), entre otras.
- Raramente
el nistagmus puede ocurrir como el resultado de tumores cerebrales o en
alteraciones neurológicas graves.
- El
nistagmus puede encontrarse en familias como un problema aislado no
asociado con otras condiciones.
- Ciertas
medicaciones o drogas pueden causar nistagmus. Entre las causas se pueden
incluir: una ingesta excesiva de alcohol o el uso de medicaciones como las
que se dan para el control de alteraciones nerviosas. A menudo en este
caso el nistagmus mejorará al detenerse la medicación que lo ocasionó.
- En
ocasiones, una persona puede provocar un nistagmus, de forma voluntaria,
como los que pueden mover las orejas. Pueden producir movimientos finos,
rápidos, horizontales y pueden sostenerlos durante un corto periodo de
tiempo. A menudo este tipo de nistagmus es usado para llamar la atención.
- Algunas
enfermedades pueden inducir nistagmus, pero es menos común. Está a menudo
asociado con signos y síntomas neurológicos que suelen indicar problemas
graves.
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
Se recomienda
recurrir a la cicloplégia, (examen bajo dilatación) generalmente
utilizando ciclopentolato al 1%. La precisión de la retinoscopía se
puede mejorar dirigiendo la fijación a una posición de mirada que de una
estabilidad ocular máxima. La mayoría de los pacientes giran la cabeza hacia la
posición de bloqueo, pero algunas veces el paciente o el asistente puede
que tenga que sujetar la cabeza del paciente en la posición idónea. Muchas
veces se utilizan optotipos de baja visión.
La valoración
de otros médicos especialistas es muy importante. Hay datos importantes como la
edad de inicio, antecedentes familiares, salud general del paciente o el uso de
determinadas medicaciones, que pueden orientar al médico.
SE DEBE REGISTRAR LAS CARACTERÍSTICAS, SIGNOS,
SÍNTOMAS Y CLASIFICACIÓN
CARACTERISTICAS:
- AMPLITUD: Pequeño ( < 2 º ), moderado ( 2 a 9º ), grande (
>10 º)
- FRECUENCIA:
Lento, Moderado, rápido.
- DIRECCIÓN
DE LAS OSCILACIONES: Horizontal, tocional o combinado.
- TIPO:
Rítmico (dos componentes: rápido y lento), pendular (movimientos de ida y
vuelta aproximadamente la misma velocidad en cada dirección), mixto.
- SIMETRÍA
ENTRE EL MOVIMIENTO DE LOS DOS OJOS: Simétrica, asimétrica o monocular.
- COMITANCIA:
Siempre presente, intermitente o periódico.
- COMPONENTE
LATENTE: Aumenta o desaparece con la oclusión de un ojo.
SIGNOS
- Tortícolis por
bloqueo del nistagmus.
- Estrabismo
asociado al nistagmus.
SÍNTOMAS
- En muchos tipos de nistagmus, el sujeto tiene la sensación de que los objetos se desplazan (oscilopsia).
- Ambliopía
(visión disminuida aún con
su máxima corrección óptica).
- Diplopía (visión doble)
- Alteraciones de la
estereopsis (visión tridimensional) o de la sensibilidad al
contraste, las cuales dificultan enormemente las tareas cotidianas de la
persona afectada.
- Estrabismo asociado
- Incomodidad visual.
- Los que tienen la
visión severamente reducida, los niños con nistagmus congénito rara vez se
quejan de síntomas visuales.
CLASIFICACIÓN
a) Según la velocidad de sus fases:
— En resorte o sacudida): presenta una
fase lenta de alejamiento respecto al objeto de fijación, seguida de una fase
correctora rápida, sacádica, de aproximación. Esta fase rápida define la
dirección del nistagmus.
— Pendular: ambas fases
tienen la misma velocidad.
b) Según la edad de aparición:
— Nistagmus en los niños:
- Nistagmus congénito: puede ser sensorial
(producido por una pérdida de la fijación foveal debido a causa orgánica)
o motor (idiopático).
- Nistagmus latente.
- Spasmus nutans.
- Nistagmus
motor, comienza
entre las 6 semanas y los 3 meses de edad. Ningún miembro de la familia ha
tenido antecedentes de movimientos oculares involuntarios similares a los
que presenta el paciente. El movimiento es usualmente horizontal. A menudo
la convergencia o la mirada en una dirección reduce la intensidad del
nistagmo y mejora la visión. Afortunadamente los pacientes no ven el
mundo de su entorno moviéndose como se mueven sus ojos. La agudeza visual
puede estar disminuida en la visión lejana, pero suele ser casi normal en
la visión proximidad. Normalmente no hay límites en el potencial
educacional de una persona que tiene nistagmus motor.
- Nistagmus
sensorial, está asociado a una
disminución de la visión sin ninguna causa aparente. El nistagmus
sensorial normalmente comienza entre las 6 y 8 semanas de edad. Los ojos
parecen vagar, a veces lentamente y a veces rápidamente. A menudo los ojos
rotan hacia arriba. A menudo la causa de la disminución de la visión es
tratable, pudiendo llegar a una situación donde el paciente pueda realizar
una vida casi normal
— Nistagmus en
los adultos (adquirido): aparece en distintas alteraciones
neurológicas. Se caracteriza por la oscilopsia (sensación de movimientos
oscilatorios del entorno).
Existen dos tipos
fundamentales:
El nistagmus rápido y el nistagmus pendular.
- Nistagmus pendular
adquirido: Se caracteriza porque los movimientos oculares tienen la misma
velocidad en ambas direcciones, como en los casos de nistagmus congénito.
A su vez, cada uno de estos tipos de nistagmus puede ser horizontal,
vertical o rotatorio
- Nistagmus Rápido: se caracteriza por la
aparición de una fase inicial lenta, seguida de una fase rápida en la
dirección opuesta, como ocurre en el nistagmus final, el vestibular o el
optocinético.
- Nistagmus vestibular.
- Nistagmus disociado.
- Nistagmus en vaivén
(see-saw).
- Downbeat.
- Upbeat.
- Nistagmus de
retracción-convergencia.
- Nistagmus periódico
alternante.
- Nistagmus de rebote.
- Nistagmus evocado por
la mirada.
TRATAMIENTO
- Si se puede suprimir
la causa que lo originó, se podrá eliminar el nistagmus.
- Sin embargo, muchos
casos de nistagmus son permanentes.
- Corrección del estrabismo asociado.
- Mejoría de la oscilopsia en el nistagmus
adquirido.
- La visión reducida
puede ser mejorada con gafas o ayudas para baja visión.
- Si los ojos están más
estables mirando en el punto de bloqueo las gafas con prismas o la cirugía
de los músculos del ojo pueden mejorar la posición de la cabeza y
conseguir una mejor visión.
- Medicaciones y
ejercicios raramente ayudan al control del nistagmus.
- Rehabilitación
oculomotora del nistagmus mediante Biofeedback EOG.
- Quirúrgico.
1. REHABILITACION
OCULOMOTORA DEL NISTAGMUS MEDIANTE BIOFEEDBACK EOG electrooculográfico(*)
Se plantea como hipótesis la
reducción significativa del nistagmus como resultado del entrenamiento en el
control del movimiento ocular mediante biofeedback EOG auditivo-visual y, como
consecuencia, una mejoría en la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.
Los resultados obtenidos demuestran una disminución significativa del
nistagmus, así como un incremento en las dos medidas de percepción visual.
El biofeedback es una técnica
especialmente dependiente de una instrumentación, generalmente electrónica, que
es la encargada de detectar, procesar y mostrar al sujeto, de una forma
sencilla e intuitiva (auditiva y/o visualmente), el estado y los cambios de sus
variables fisiológicas, sobre todo de aquellas sobre las que no posee un
control voluntario.
En su aplicación al trastorno
optomotor, estos procedimientos sirven para detectar y mostrar al sujeto los
diversos parámetros de su movimiento ocular, tales como la dirección, amplitud,
frecuencia o velocidad, cuya modificación mediante el entrenamiento en su
control constituye el objetivo central de los programas de rehabilitación
oculomotora.
Por lo que se refiere a la
aplicación específica de las técnicas de biofeedback al nistagmus, Zucha y
Samak (1976) lograron alterar el nistagmus optocinético en sujetos normales,
mediante feedback auditivo. Por su parte, Abadi, Carden y Simpson (1980),
utilizaron la técnica fotoeléctrica para tratar el nistagmus
congénito mediante feedback auditivo, encontrando una reducción significativa
de los movimientos oculares involuntarios, tanto en amplitud como en
frecuencia, así como un aumento en la agudeza visual y sensibilidad al
contraste.
Además, aunque los músculos
extraoculares poseen fibras propioceptivas, éstas son mínimamente utilizadas.
Tales hechos han justificado la hipótesis de que los músculos extraoculares
podrían ser incluso mucho más susceptibles de entrenamiento mediante
biofeedback que otros músculos esqueléticos del cuerpo, en los que esta técnica
ya ha demostrado su efectividad (Behel, 1986).
Por todo ello, en el presente
trabajo se plantea la hipótesis de una reducción significativa del nistagmus
como resultado del entrenamiento en el control oculomotor mediante biofeedback
electrooculogáfico (EOG) auditivo-visual y, como consecuencia, una mejoría en
la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Para contrastar esta
hipótesis se diseñó un trabajo experimental que implicaba el entrenamiento de
un grupo de sujetos con nistagmus, de medidas repetidas, tomando como variables
dependientes medidas de movimiento ocular, agudeza visual y sensibilidad al
contraste.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Este busca conseguir uno o
varios de los siguientes objetivos: La realización de una intervención
quirúrgica en un paciente afectado de nistagmus busca conseguir uno o varios de
los siguientes objetivos:
1. Disminución de la intensidad del
nistagmus, para aumentar el tiempo de foveolización y de este modo mejorar la
agudeza visual.
2. Eliminación del tortícolis
por bloqueo, cambiando la posición ocular y trasladando la zona nula a la
posición primaria de la mirada (figura 1).
Los objetivos en el
tratamiento del nistagmus son: disminuir la intensidad para mejorar la
visión, eliminar el tortícolis, corregir el estrabismo asociado y mejorar la
oscilopsia en el nistagmus adquirido.
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Al hablar sobre el tratamiento quirúrgico del
nistagmus, nos centraremos en los siguientes tipos:
— Nistagmus congénito: es el que
aparece antes de los 4 primeros meses de vida. Suele cursar
con déficit visual moderado o severo, debido a la mala
foveolización por los movimientos nistágmicos. Puede asociar patología
ocular o neurológica, que contribuirían al déficit visual. Asimismo puede
asociarse a estrabismo.
— Nistagmus adquirido: aparece en
distintas alteraciones neurológicas.
3. TOXINA BOTULÍNICA
En los últimos años se ha
propuesto el uso de la toxina botulínica (TBA) para el
tratamiento del nistagmus adquirido debido a distintas enfermedades
neurológicas, como la esclerosis múltiple, entre otras muchas. Los pacientes
con nistagmus adquirido suelen presentar una mala
visión y oscilopsia (ilusión de movimiento del entorno), debido al
movimiento de las imágenes de objetos estáticos proyectadas sobre la retina.
Se han publicado distintas
series en las que se obtiene una mejoría en la agudeza visual y en la
oscilopsia en pacientes tratados con inyecciones periódicas de TBA,
bien directamente sobre los músculos rectos horizontales, bien en
el espacio retrobulbar. La paresia muscular provocada por la TBA produciría
una disminución en la intensidad del nistagmus y una mejoría de los síntomas.
Se han descrito buenos resultados (18,37,38) inyectando la TBA directamente
sobre los rectos horizontales. Por último, nosotros recomendamos la toxina
retrobulbar en aquellos casos de nistagmus congénito en los
que hay duda de si, por una posible descompensación, el individuo experimentó
cierta pérdida de agudeza visual, al aumentar la intensidad de los movimientos.
Tales casos pueden ser candidatos a la cirugía de retrocesos amplios, siempre
que, bajo efecto de la toxina, experimenten una sensible mejoría en la agudeza
visual. En el futuro, no sería de descartar su uso en los casos congénitos, en
periodos más o menos precoces del desarrollo, en los que todavía se puede
pensar en una actitud preventiva frente a la ambliopía nistágmica.
4. TRATAMIENTO
DEL NISTAGMUS CONGÉNITO MEDIANTE RETROINSERCIÓN AMPLIA DE DOS O CUATRO MÚSCULOS
RECTOS HORIZONTALES:
La retroinserción amplia de los MRH mejoró la AV
binocular de los pacientes con nistagmo congénito. La técnica sobre 2 ó 4 MRH
obtuvo correcciones similares en el estrabismo asociado. La retroinserción de 2
MRH aplicada a pacientes con grandes tortícolis horizontales y la retroinserción
de 4 MRH en pacientes con tortícolis combinados han demostrado ser técnicas
adecuadas para el tratamiento de este tipo de pacientes.
FUENTE:
- Zucha, I., y Samak, I. (1976). A possibility to influence oculomotor activity
by feedback. Activitas Nervosa Superior, 18, 204.
- Behel,
P. (1986) Developing eyesight: New techniques that improve visual
skills. Somatics. 36-41
- Estudio
de REHABILITACIÓN OCULOMOTORA DEL NISTAGMUS
MEDIANTE BIOFEEDBACK EOG, Alfonso Roa Alvaro,
Universidad Complutense de Madrid
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